¡Tiempo para charlar! Sexualidad y el paciente con cáncer

noviembre 12, 2017 por Dr. Octavio Rivera Magaña Sin categoría

¡Tiempo para charlar! Sexualidad y el paciente con cáncer.

Esta es una pregunta que a muchos pacientes con cáncer les gustaría escuchar de sus oncólogos, pero lamentablemente, la sexualidad no es un tema que reciba gran atención.

Un panel de expertos en el Palliative Care in Oncology Symposium (PCOS) 2017 abordó el tema del sexo y el paciente con cáncer, y presentó datos preliminares que demuestran que las intervenciones “de baja tecnología” pueden hacer una diferencia drástica para los pacientes.^[1,2]

La sexualidad es un tema considerado tabú en la atención oncológica, y tal vez incluso más en el campo de los cuidados paliativos, explicó Anne Katz, PhD, RN, asesora de sexualidad certificada del Cancer Care Manitoba, en Manitoba, Canadá, y panelista durante la sesión. “Pero sabemos que esto es importante para los pacientes y sus parejas en el camino del cáncer”.

Citó un estudio que reveló que menos de la mitad (45%) de los pacientes con cáncer tenía una conversación con su profesional de la salud en torno a la actividad sexual.^[3] Según el tipo de cáncer, 21% de pacientes con cáncer de pulmón tuvo tal conversación, lo mismo que 33% de mujeres con cáncer de mama, 41% de pacientes con cáncer colorrectal, y 80% de pacientes con cáncer de próstata.

Al parecer los hombres obtienen “charlas sexuales” con mucha más frecuencia que las mujeres.

De acuerdo con Katz, “todo el asunto se sesga” por el cáncer de próstata. Más del doble de los hombres habla con sus médicos en torno al sexo, en comparación con las mujeres.

“Si no habláramos sobre la náusea y el estreñimiento, nos considerarían descuidados, incluso que incurrimos en negligencia médica. Sin embargo, estamos dejando de lado las conversaciones acerca de este tema tan importante para la calidad de vida, que persiste hasta los cuidados terminales”, dijo Katz.

“La sexualidad es mucho más que solo la relación sexual. Tiene que ver con el contacto y la intimidad, y con mucho más de lo que hacemos en la alcoba”.

Un estudio reciente demostró una vez más que predominantemente los hombres (60%) mantenía una charla sobre actividad sexual con su médico, mientras que menos de la mitad de las mujeres lo hacía (28%).^[4]

Sin embargo, los profesionales de la salud pensaban “que estaban haciendo un buen trabajo”, y casi 90% informó hacerlo. De manera que existe una gran brecha en relación a lo que alguien dice, y lo que otro interpreta, explicó Katz.

Otro problema consiste en que es más común que el paciente con cáncer sea quien toque el tema con su profesional de la salud, en vez de lo opuesto. Este es un inconveniente, puntualizó, “pues en los demás campos hablamos de esto con nuestros pacientes, indicando que es importante. Al no abrir la puerta, al no iniciar la conversación, estamos enviando el mensaje: “Esto no es importante, y no quiero hablar de ello”.

Sharon Bober, PhD, fundadora y directora del Programa de Salud Sexual, en el Dana Farber Cancer Institute, en Boston, Estados Unidos, estuvo de acuerdo con el resumen. “Debemos ampliar nuestra perspectiva acerca de la sexualidad, en el contexto de enfermedades graves y cuidados paliativos. Es muy fácil ser simplista y pensar si algunos pacientes pueden o no tener relaciones sexuales, no se trata de esto.”

“Debemos ampliar nuestra perspectiva acerca de la sexualidad, en el contexto de las enfermedades graves y los cuidados paliativos.”
Sharon Bober

La sexualidad es una experiencia humana de todas las etapas de la vida. Es una experiencia multidimensional que implica fisiología, conducta, emoción, cognición, e identidad.

“Lo que podemos concluir de algunas investigaciones cuantitativas, y de encuestas que se han realizado hasta el momento, es que las expresiones de sexualidad pueden ser un aspecto vital en proporcionar comodidad y aliviar el sufrimiento, mantener las conexiones ante una enfermedad que limita la vida, y afirmar un sentido del yo cuando se pierden otros aspectos relevantes”, explicó Bober. “Cuando la sexualidad no forma parte de los cuidados, existe un mensaje implícito de que ya no es importante, o que no se pueden abordar las dificultades”.

Lamentablemente, los profesionales de la salud a menudo adoptan un enfoque medicalizado, como quedó de manifiesto en un estudio.^[5] La sexualidad y la intimidad del paciente en gran parte se medicalizan; la charla se mantiene a nivel de la fecundidad del paciente, la anticoncepción, y el estado de la función eréctil o menopaúsico, hizo notar Katz.

“Hay mucho de evitación activa”, señaló. “El paciente refiere el tema, y el oncólogo da un paso atrás y se escapa por la puerta.”

Algunos de los motivos que se plantearon para no conversar en torno a la sexualidad se relacionaron con las reacciones de colegas, el temor al litigio, y el temor a la mala interpretación.

El tema debe abordarse en el contexto de la calidad de vida, resaltó, “pero debemos abrir la puerta”.

Hay temor de no saber qué decir, pero está “Dr. Google, hay libros, expertos, y si no se sabe, se encontrarán los recursos para remitir a los pacientes a ellos”, indicó Katz.

“Tenemos la responsabilidad de conversar sobre los efectos secundarios sexuales del tratamiento oncológico”.

Muy breves, pero muy eficaces

La función sexual es sumamente alterada por el tratamiento del cáncer ginecológico, y 90% de las pacientes con cáncer de ovario refiere cambios angustiantes en la función sexual. “La buena noticia es que las pacientes con cáncer ovárico están viviendo más tiempo, y casi 50% de las mujeres vivirá muchos años después del diagnóstico”, dijo Bober. “Pero a menudo deben soportar múltiples intervenciones quirúrgicas y ciclos de quimioterapia, y por lo general no se abordan la sexualidad y la ansiedad”.

Asimismo, la especialista puntualizó que en las pacientes con cáncer ovárico “nadie habla sobre esto. Suele pensarse hay cosas más importantes, en todo caso, tal vez la paciente no sobrevivirá; hay toda clase de motivos para que esto no se aborde”.

Bober describió una intervención que planearon en el Dana Faber para abordar la disfunción sexual en sobrevivientes de cáncer de ovario. No solo era breve, fácilmente accesible e “implementable” por las pacientes, sino que los resultados finales demostraron que era muy eficaz.

El formato era integrativo. Constaba de una sola intervención de grupo de medio día de duración, con ejercicios de enseñanza y experienciales didácticos, aunado a un plan de acción individualizado. Después de concluida la sesión, se les pedía a las participantes que reflexionaran en lo que era relevante, y en qué aspectos trabajarían durante las siguientes 6 semanas.

La sesión era seguida de una breve llamada telefónica, en la cual se analizaba el plan de acción, y se ofrecía apoyo adicional si era necesario, para identificar las dificultades adicionales que se debían abordar.

Debido a que este fue un estudio piloto, no incluyó un grupo de control en sí, explicó Bober, pero las participantes hacían las veces de sus propios controles. Esto se logró teniendo un periodo de preinclusión de 2 meses, durante el cual las mujeres respondían a encuestas al inicio, y luego esperaban 2 meses para responder por segunda vez antes de iniciar la intervención. El propósito del periodo de preinclusión de 2 meses consistía en estimar los cambios en los síntomas que no podían atribuirse a la intervención.

El diseño incluyó 3 módulos. El módulo 1 estaba dirigido a la educación en salud sexual, en la que se analizaban la salud vaginal, mejora de la excitación, e intensificación del deseo. El módulo 2 consistía en asumir su cuerpo, así como aleccionamiento para relajación, en el cual las participantes aprendían entrenamiento del suelo pélvico, relajación muscular progresiva, y exploración del cuerpo. El módulo 3 incluía aleccionamiento cognitivo basado en la atención plena (mindfulness), que pretendía aumentar la percepción no crítica de pensamientos automáticos, con la progresión de la evasión/distracción a la aceptación.

La cohorte consistió en 46 mujeres con cáncer de ovario en etapas I – IV, que refirieron al menos un síntoma sexual molesto. El tiempo medio a partir del diagnóstico fue de 6,3 años (rango: 1 – 20 años). “20 años es un periodo muy prolongado para abordar problemas sexuales molestos”, resaltó Bober.

En este grupo, 13% estaba bajo tratamiento con quimioterapia, y 44% tomaba medicación por ansiedad, depresión o dolor.

Al evaluar el programa, 97% de las mujeres lo encontró útil, 100% expresó que era fácil de comprender, y 95% lo definió como placentero.

Por lo que respecta a ayudar al funcionamiento sexual, “no hubo cambios durante el periodo de preinclusión, en su mayor parte, lo que demuestra que el tiempo por sí solo no modificó la situación”, señaló Bober. “Sin embargo, en el segundo mes después de las interacciones hubo mejora significativa en múltiples dominios de la función sexual. Y en su mayor parte persistió durante 6 meses”.

Aunque el estudio piloto no se enfocó en la salud mental, se observó significativamente menos estrés psíquico en las participantes, sobre todo por lo que respecta a los síntomas de depresión y angustia.

Fue un estudio piloto pequeño, pero la implicación es que la rehabilitación breve en salud sexual en el contexto de enfermedades graves es eficaz. “Hubo una mejora significativa en la función sexual, y en el trastorno emocional, y mejoras a los 6 meses”.

Bober resaltó que existe una gran necesidad de investigación de intervenciones basadas en evidencia, y que estas se realicen fuera de un centro académico, con el fin de llegar a más personas. “Hay necesidad de identificar métodos óptimos de aplicación. En parte de la literatura de cuidados paliativos, los pacientes hablan acerca de cómo enfrentar este problema en los primeros 2 a 3 meses antes de morir, de manera que no es algo que sea relevante únicamente si estás bien”.

Estudio piloto en pacientes que reciben trasplante

De un modo similar a los contextos de oncología, la disfunción sexual es una complicación común a largo plazo para los sobrevivientes de trasplante alogénico de células hematopoyéticas, pero raras veces se comenta, y se carece de intervenciones para mejorar la función sexual en esta población.

La eficacia preliminar de una intervención multimodal concebida para mejorar la función sexual en los sobrevivientes de alotrasplante de céluas hematopoyéticas alogeneico fue muy alentadora, informó la Dra. Areej El-Jawahri, instructora de medicina en la Harvard Medical School y directora del Bone Marrow Transplant Survivorship Program en el Massachusetts General Hospital, Boston, Estados Unidos.

La Dra. El-Jawahri y sus colaboradores llevaron a cabo un estudio piloto para evaluar la factibilidad y la eficacia preliminar de la intervención en una cohorte de 50 pacientes. Los participantes tenían un mínimo de 3 meses de haberse sometido al trasplante, y habían resultado positivas para la ansiedad causada por la disfunción sexual en la evaluación.

“El rango de edad era muy amplio, de 24 a 75 años. La mediana de tiempo desde el alotrasplante de células precursoras hematopoyéticas hasta el reclutamiento, fue de 29 meses, pero también hubo un rango amplio de entre 3 y 173 meses”.

El criterio principal de valoración del estudio fue la factibilidad: 75% de los pacientes que resultaron positivos en la detección estaría de acuerdo en participar, y asistir a la primera consulta, y por lo menos 80% acudiría al menos a 2 consultas de intervención.

La mayoría de los pacientes tenía leucemia aguda (55%), y casi 64% enfermedad de injerto contra huésped crónica.

El formato consistía en consultas de intervención mensuales con médicos capacitados que intervinieron en el estudio. Las consultas se enfocaban en evaluar disfunción sexual, educación, y motivación a los pacientes para abordar este tema, e implementar intervenciones terapéuticas que se dirigían a sus necesidades específicas.

Se utilizaron la medida de función y satisfacción sexual PROMIS, la Evaluación Funcional de la Terapia del Cáncer-Trasplante de Médula Ósea (FACT-BMT), y la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) para evaluar la función sexual, la calidad de vida (QOL), y el estado de ánimo al inicio, y 6 meses después de la intervención. El estudio cumplió su criterio principal de valoración de factibilidad; 94% (47/50) estuvo de acuerdo en participar, y 100% de este grupo asistió por lo menos a 2 intervenciones. La mediana del número de consultas fue de 2 (rango de 2 a 5). La duración mediana de la primera consulta fue de 50 minutos; para la segunda consulta 30 minutos. Además, 28% (13/47) tuvo un compañero que acudió a una consulta de intervención.

Los resultados fueron alentadores, puntualizó la Dra. El-Jawahri. “La actividad sexual en el grupo aumentó”.

Antes de la intervención, 32,6% de los pacientes informó no tener actividad sexual; esta cifra disminuyó a 6,5 % después de la intervención.

En los hombres se implementaron los siguientes tratamientos: Inhibidores de fosfodiesterasa (PDE) a demanda (57%), psicoeducación (52%), anillos de constricción peniana (48%), derivación a una clínica de salud sexual (9%), tratamiento diario con inhibidores de fosfodiesterasa (4%), tratamiento tópico para la enfermedad de injerto contra huésped (4%), y terapia restitutiva (4%).En el caso de las mujeres, los tratamientos consistieron en estrógeno vaginal (67%), dilatadores (63%), lubricantes (58%), psicoeducación (42%), tratamiento tópico de la enfermedad de injerto contra huésped (42%), lidocaína tópica (8%), y derivación a una clínica de salud sexual (4%).